(Wyciąg z orzeczenia Izby Morskiej w Gdyni z dnia 22 lutego 2007r.- sygn. akt WMG 33/07)

I. Przyczyną odpadnięcia studenta I roku A.M. w G. - S. J. od podwantek salingu i upadku na drugą nadbudówkę pokładu, podczas ćwiczeń przechodzenia przez platformę salingu grotmasztu na s/v DAR MŁODZIEŻY / 2255 BRT, dł. całk. 108,6 m, szer. 14,0 m, armator: A. M. w G./ znajdującego na morzu pełnym, na pozycji φ=54°53,3´N λ=017°42,9´E, w dniu 15 września 2006r. około godziny 15.40 podczas rejsu Gdynia - Travemünde, w warunkach wiatru ESE 3°B, stanie morza 2 i dobrej widzialności, w następstwie czego poszkodowany doznał złamania kości podudzia i wstrząśnienia mózgu
b y ł o:
ześlizgnięcie się nóg i dłoni zainteresowanego S. J. z podwantek salingu grotmasztu, w chwili schodzenia z platformy salingu, powodujące utratę punktów podparcia.

II. Zastrzeżenia budzi postępowanie armatora s/v DAR MŁODZIEŻY - A. M. w G., polegające na zaniechaniu wprowadzenia pisemnych zaleceń dla osób nadzorujących ćwiczenia studentów na wysokościach (maszty, reje, wanty etc.) przewidujących bezpieczne sprowadzenie na pokład osób w sytuacjach, w których istnieją wątpliwości co do ich kondycji fizycznej lub psychicznej.

III. Wątpliwości nasuwa postępowanie armatora s/v DAR MŁODZIEŻY - A.M. w G. w zakresie:
1. szkoleń, w odniesieniu do czasookresu i miejsca prowadzenia ćwiczeń praktycznych dla studentów przed ich pierwszym wyjściem w morze,
2. sposobu zapoznawania osób nadzorujących bezpośrednio
przeprowadzanie ćwiczeń, z poradnikiem obsługi ożaglowania stosowanym na statku.

IV. Zachowanie się statku i jego załogi po wypadku było prawidłowe.

Przebieg wypadku

W dniu 14.09.2006r., o godz. 2000 na statek szkolny s/v DAR MŁODZIEŻY (2255 BRT, dł. całk. 94,68 m, szer. 14,00 m, zbudowany w 1982r., napęd: żagle i 2 sil. spal. o mocy 1520 KM, armator: A. M. w G., port macierzysty: Gdynia - rejestr PRS, 2006,), stojący przy Nb. Pomorskim w Gdyni, zaokrętowała grupa 98 studentów po I roku nawigacji A. M. w G, wśród nich, student S J.

Tego samego dnia studenci zapoznali się z przepisami porządkowymi obowiązującymi na statku.
W dniu 15.09.2006 r., od godz. 0800 bosmani i instruktorzy zapoznawali studentów ze statkiem, regulaminami i przepisami bhp.

O godz. 0905 s/v DAR MŁODZIEŻY odcumował od Nb. Pomorskiego i przy dobrej pogodzie skierował się do Travemünde na regaty siostrzanych statków.

Studenci zostali podzieleni na 31-32 osobowe wachty. Wachta II, do której należał student S. J., szkolona była w dwóch grupach przez bosmana i instruktora.

Kapitan, stosownie do ustalonego rano ze st. oficerem, st. bosmanem i cieślą planu pracy, z uwagi na dobrą pogodę (spokojne morze, bez falowania) zarządził ćwiczenia studentów.

Po obiedzie ok. godz. 1300, st. oficer przekazał wszystkim bosmanom wacht i instruktorom zadanie przeszkolenia swoich wacht w przechodzeniu przez marsa (bez wchodzenia na reje). Każda wachta miała ćwiczyć na swoim maszcie, z zaleceniem dwukrotnego przejścia przez platformę marsa.

Wachta II pod kontrolą bosmana wachtowego J. W. i instruktora T. K. ćwiczyła na wantach grotmasztu.
Ćwiczenie polegało na dwukrotnym przejściu studentów przez pierwszą platformę grotmasztu (marsa), na wysokości ok. 12 m.

Przed przystąpieniem do ćwiczeń, bosman i instruktor omówili z wachtą zasady wchodzenia na marsa. Zwrócili uwagę na trzy punkty podparcia tj. aby unosząc jedną nogę trzymać się obiema rękoma a przekładając rękę - stać na obu nogach.

Studenci byli trzeźwi, ubrani w odpowiednią odzież (nie krępującą ruchów), obuwie (adidasy). Mieli założone szelki asekuracyjne, ale mogli się nimi wpiąć jedynie do lifelinki rozpiętej wzdłuż rei. Podczas wchodzenia (schodzenia) na podwantki, studenci nie posiadali żadnego zabezpieczenia.

Każdy student był pytany o to, czy chce wejść na maszt, czy nie ma lęku przed wysokością. Dwaj studenci zrezygnowali z wchodzenia.

Po zademonstrowaniu przez bosmana i instruktora techniki wchodzenia na maszt i platformę, studenci zaczęli kolejno wchodzić na marsa będąc równocześnie asekurowani przy wchodzeniu przez instruktora (znajdującego się na platformie marsa), zaś przy schodzeniu przez bosmana (stojącego na pierwszej rei z lb).

Instruktor jak i bosman czuwali nad tym, aby ćwiczący przylegali ciałem do want, podpowiadali studentom czego należy się uchwycić, gdzie i jak prawidłowo stanąć. Uspakajali w trudnych momentach jak również, obserwując ćwiczących, sprawdzali czy nie wykazują oni oznak strachu.

Ćwiczący na grotmaszcie przeszli pod nadzorem bosmana i instruktora dwukrotnie przez marsa. Następnie, grupa studentów przeszła już samodzielnie przez marsa po raz trzeci.

Po zejściu i kilkuminutowym odpoczynku, bosman zaproponował ochotnikom przejście przez platformę salingu na grotmaszcie, na wysokości 20-22 m. Zastrzegł przy tym, że ćwiczący, którzy nie czują się na siłach, mogą przejść tylko przez pierwszą platformę.

Student S.J. zgłosił się w grupie kilkunastu ochotników. Wchodził na grotmaszt jako ostatni.

Instruktor siedział na rei, skąd w polu widzenia miał podwantki salingu. Jego zadanie polegało na instruowaniu i pomocy studentom w wejściu i zejściu z platformy salingu.

W tym czasie, bosman wraz z dwoma studentami, którzy nie brali udziału w ćwiczeniach na grotmaszcie, rozpoczął zajęcia na fokmaszcie (na wysokości 4-6-8m).

S. J. po wejściu na saling i krótkim odpoczynku, za zgodą instruktora i asekurowany przez niego, zaczął schodzić z platformy na prawą burtę. Przechodząc na zewnątrz platformy zawahał się cofając nogę z podwantek.

Instruktor polecił mu cofnąć się i rozluźnić ręce, co ten wykonał. Student S.J. sprawiał wrażenie zmęczonego.
Instruktor pokazał mu sposób, w jaki powinien zejść i poprosił o spokojne przeanalizowanie zaistniałej sytuacji.

Po chwili S.J. powiedział, że czuje się dobrze i może kontynuować schodzenie.

Przesunął się z platformy, chwytając się równocześnie podwantek. Chwilę po tym zwolnił uchwyt, skutkiem czego nogi i ręce wyślizgnęły się z podwantek. S. J. odpadł z podwantek salingu i zaczął spadać z wysokości ok. 20 m.

Odbijanie się o brasy krojcmasztu powodowało, że obracał się w powietrzu. Ostatecznie upadł na pustą beczkę na pokładzie drugiej nadbudówki i osunął się z niej na wznak.

Moment upadku studenta z grotmasztu zaobserwował z mostku oficer wachtowy, który niezwłocznie zawiadomił o zdarzeniu kapitana, lekarza okrętowego i pielęgniarkę.

Lekarz po wykonaniu wstępnego badania, rozpoznał: podejrzenie wstrząśnienia mózgu, ranę tłuczoną górnej wargi, stłuczenie klatki piersiowej, złamanie lewej goleni z przemieszczeniem odłamków. Wstępną diagnozę przekazano kapitanowi.

O godz. 1600 statek stanął w dryfie na pozycji: φ=54°50,2`N, λ=017°33,6 E. Poszkodowanego umieszczono na noszach ratunkowych, zapewniając unieruchomienie i komfort termiczny, opuszczono szalupę do wysokości pokładu i umieszczono w niej poszkodowanego.

O godz. 1617 szalupa na wodzie odeszła od lb. O godz. 1631 poszkodowany został podjęty przez helikopter w asyście ratownika i przewieziony do szpitala Marynarki Wojennej w Gdańsku-Oliwie, gdzie poddany został dalszemu leczeniu.

Przyczyny wypadku

1. Miejsce zdarzenia/warunki pogodowe

Zebrany w sprawie materiał dowodowy wskazuje jednoznacznie, iż do wypadku doszło po wyjściu s/v DAR MŁODZIEŻY z portu Gdynia, na morzu pełnym, podczas rejsu do Travemünde.

Występujące w dacie wypadku warunki atmosferyczne (wiatr ESE 3ºB, stan morza 2, dobra widzialność) nie miały wpływu na przebieg zdarzenia.

2. Przyczyna wypadku

Z zeznań instruktora T. K. wynika, iż student S.J. wszedł na platformę salingu jako ostatni. W dalszej kolejności, podejmując (po raz pierwszy) próbę zejścia, cofnął się. Po rozmowie z instruktorem i oświadczeniu, że czuje się dobrze, podjął ponownie próbę zejścia z salingu, która tym razem zakończyła się odpadnięciem od podwantek i upadkiem na pokład statku.

Wobec faktu, iż poszkodowany S. J. nie potrafił wskazać przyczyn, dla których rozluźnił uchwyt na podwantkach, można jedynie ze znacznym stopniem prawdopodobieństwa domniemywać, iż wypadek ten jest skutkiem postawy i zachowania samego poszkodowanego. Z jednej strony chodzi tu o brak dostatecznych umiejętności i doświadczenia poszkodowanego w poruszaniu się po masztach a skutkujących ostatecznie utratą punktów podparcia na podwantkach przy schodzeniu z salingu, z drugiej zaś, najprawdopodobniej, z przecenieniem swoich możliwości.

Dzień wypadku był dla zainteresowanego pierwszym dniem ćwiczeń praktycznych (na masztach). Przejście przez platformę salingu było kolejnym ćwiczeniem polegającym na przechodzeniu przez platformę grotmasztu. Ćwiczenie to było trudne i wyczerpujące, gdyż w chwili zejścia z platformy salingu i przejścia na podwantki, schodzący, nie posiadając jakiegokolwiek zabezpieczenia, znajdował się w pozycji "plecami do dołu" utrzymując swój ciężar ciała głównie na rękach.

Uwzględniając więc element zmęczenia, przy równoczesnym braku wpływu jakichkolwiek czynników zewnętrznych mogących utrudniać zejście ze środkowej platformy grotmasztu (wiatr, falowanie itp.), czy też wad w działaniu urządzeń statku - zdaniem Izby - przedmiotowe zdarzenie wiązać należy w zasadniczej części z pojęciem nieszczęśliwego wypadku, u podstaw którego leżały wyżej przywołane okoliczności.

Wina

Ćwiczenia odbywały się pod bezpośrednim nadzorem instruktora obserwującego zachowanie się poszczególnych studentów, udzielającego rad i wskazówek przy wchodzeniu i schodzeniu z masztów. Przed przystąpieniem do zajęć praktycznych przeprowadzono szkolenia teoretyczne, obejmujące między innymi podstawy i zasady poruszania się na wantach.

Z materiału dowodowego wynika, iż w chwili, gdy instruktor dostrzegł moment zawahania i niepewności w zachowaniu poszkodowanego, nakazał mu odstąpić od wykonywanego ćwiczenia i zrobić przerwę. Dopiero po chwili, student S.J., na własne żądanie, podjął ponowną próbę samodzielnego zejścia z salingu. Wcześniej jednak zasygnalizował instruktorowi, iż czuje się już dobrze. Mając więc na uwadze realne możliwości oceny przez instruktora stanu zdrowia ćwiczącego (znajdującego się na platformie grotmasztu) - w zaistniałej sytuacji - nie można mówić o braku ze strony T.K. dochowania należytej staranności rozumianej jako brak prawidłowego nadzoru nad studentem.

Ocena działań armatora

Postępowanie ujawniło, iż w dacie wypadku na statku nie obowiązywały jakiekolwiek pisemne zalecenia lub regulaminy zawierające wskazania jak winna zachować się osoba nadzorująca ćwiczenia studentów na wysokości i jakie powinna podjąć działania w sytuacjach awaryjnych.

W szczególności, obowiązujące na s/v DAR MŁODZIEŻY przepisy porządkowe, instrukcje służb, przepisy bhp, jak również (stosowany) poradnik obsługi ożaglowania, nie przewidują sytuacji, w których powinno nastąpić przerwanie zajęć i bezpieczne (przy pełnej asekuracji) sprowadzenie studenta na pokład.

Zajęcia (ćwiczenia) na wysokości wiążą się każdorazowo z ryzykiem odpadnięcia lub ześlizgnięcia się osoby ćwiczącej i upadku na pokład statku. Jest ono tym większe, gdy dotyczy ono studentów, a więc, w znakomitej większości, osób, nie mających doświadczenia żeglarskiego i umiejętności poruszania się na masztach, rejach lub wantach na dużych wysokościach. Konieczny pozostaje więc nie tylko wzmożony nadzór nad poprawnością wykonywanych ćwiczeń, ale także weryfikacja kondycji fizycznej i psychicznej poszczególnych kursantów (studentów).

Oczywistym jest, że instruktor (podczas ćwiczeń znajdujący się na rei lub platformie) nie ma realnych możliwości oceny stanu zdrowia poszczególnych osób. Tym bardziej więc, w sytuacji jakichkolwiek wątpliwości, nadzorujący ćwiczenia winien podjąć działania zmierzające do zapewnienia pełnego bezpieczeństwa osobom, co do których kondycji istnieją zastrzeżenia. Nie chodzi przy tym wyłącznie o wzmożony nadzór, ale przede wszystkim, o zapewnienie bezpiecznego sprowadzenia ich na pokład. Ograniczenie się wyłącznie do udzielania ćwiczącemu rad i wskazówek - w ocenie Izby - jest niewystarczające.

Powzięcie wątpliwości co do stanu psychicznego lub fizycznego osoby ćwiczącej uzasadnia obawę, czy poradzi ona sobie z wykonywanym ćwiczeniem, czy też nie. Jest to niezależnie od jej własnego, subiektywnego przekonania, co do swoich sił i możliwości. Rolą osób nadzorujących ćwiczenia jest więc nie tylko dążenie do realizacji pełnego programu szkolenia studentów, ale także czuwanie nad ich bezpieczeństwem.

W konsekwencji powyższego, zastrzeżenia Izby budzi zaniechanie wprowadzenia przez armatora statku szkolnego, A. M. w G. pisemnych zaleceń dla osób nadzorujących ćwiczenia studentów na wysokościach, przewidujących bezpieczne sprowadzenie studentów w sytuacjach, w których istnieją wątpliwości co do ich kondycji fizycznej lub psychicznej.

Wątpliwości Izby nasuwa także sposób jak i czasokres prowadzenia szkoleń praktycznych na s/v DAR MŁODZIEŻY dla studentów A. M. w G.

Izba zdaje sobie sprawę z ograniczonych możliwości finansowych armatora, powodujących w konsekwencji skrócenie czasu szkolenia, w tym, rezygnację z tzw. kandydatek. Nie zwalnia to jednak armatora z obowiązku przestrzegania zasad bezpieczeństwa, w tym, możliwie pełnego zabezpieczenia studentów przed ewentualnymi wypadkami.

Z materiału dowodowego wynika w sposób nie budzący wątpliwości, iż zajęcia praktyczne, podczas których doszło do wypadku studenta S.J., przeprowadzone były na morzu pełnym, podczas rejsu do Travemünde. Takie postępowanie armatora budzi uzasadnione wątpliwości.

Nie może bowiem ujść uwagi, iż celem rejsu do wspomnianego portu był udział statku w regatach jednostek siostrzanych. Okres przewidziany na szkolenie studentów zakreślony został terminem dwóch dni.

Zajęcia przeprowadzone zostały w dobrych warunkach pogodowych, tym nie mniej, działanie takie narusza wskazania zawarte w "Poradniku obsługi ożaglowania" stosowanym na s/v DAR MŁODZIEŻY.

Z treści rozdziału IV wspomnianego Poradnika zatytułowanego "Ćwiczenia przy obsłudze ożaglowania" wynika, iż poszczególne ćwiczenia przeznaczone do szkolenia kandydatów przed ich pierwszym wyjściem w morze winne zostać wykonane na statku stojącym w porcie lub na redzie.

Pomijając w tym miejscu rozważania na temat ewentualnych zagrożeń związanych z przygotowaniem studentów do udziału w regatach, gdyby warunki pogodowe podczas rejsu do Travemünde okazały się niekorzystne, podkreślić należy, iż wspomniany wyżej poradnik nie stanowi obowiązującego źródła prawa. Zawiera natomiast zbiór zasad i reguł mających oparcie w naukach płynących z wieloletnich doświadczeń w pracy zarówno na s/v DAR MŁODZIEŻY jak i s/v DAR POMORZA. Poradnik uwzględnia przede wszystkim aspekty praktycznego szkolenia studentów na wspomnianych fregatach, co odpowiada pojęciu dobrej praktyki morskiej.

Praca na wysokościach wiąże się każdorazowo z niebezpieczeństwem i ryzykiem. Celem szkolenia studentów na żaglowcach jest nie tylko nabycie doświadczenia w pracy zespołowej, odwołanie się do tradycji, ale także kształtowanie pozytywnych cech charakteru, hartu ducha jak i odporności na stres.

Ze wspomnianego wyżej Poradnika wynika, że ćwiczenia ułożone zostały w takiej kolejności, aby ćwiczący stopniowo nabywali wiedzę i sprawność wykorzystując i doskonaląc umiejętności opanowane w poprzednich ćwiczeniach. Na każde z dziesięciu ćwiczeń (w tym, także na ćwiczenie przechodzenia przez marsa) przeznaczone zostały cztery godziny lekcyjne. To zaś stawia pod znakiem zapytania możliwość pełnego przeszkolenia studentów jeszcze przed rozpoczęciem regat.

Przeprowadzenie pierwszych ćwiczeń na morzu, zaledwie na dwa dni przed regatami- w ocenie Izby - niosło za sobą ryzyko wypadku nie tylko podczas zajęć, ale przede wszystkim wiązało się z realnym niebezpieczeństwem dla osób pracujących na masztach (rejach, wantach) już podczas samych zawodów, kiedy dochodzi czynnik rywalizacji. W dodatku, w trakcie rejsu do Travemünde warunki pogodowe były dobre, ale nie można było zakładać, iż pogoda nie ulegnie zmianie ( na gorszą) już podczas samych regat.

Podobnie zastrzeżenia Izby nasuwa faktyczna znajomość zasad szkolenia obowiązujących na s/v DAR MŁODZIEŻY przez osoby bezpośrednio nadzorujące ćwiczenia studentów.

Postępowanie wykazało, że instruktorzy, a co za tym idzie osoby odpowiedzialne za bezpieczeństwo studentów, nie znają reguł i zasad szkolenia opisanych w "Poradniku obsługi ożaglowania".

Uchybienie to jest tym bardziej znaczące, iż - jak wskazano wyżej - Poradnik zawiera szereg wskazówek mających na celu przeprowadzenie, w sposób możliwie pełny a zarazem bezpieczny, procesu szkolenia. Wskazówki w nim zawarte oparte są o wyniki wieloletniej praktyki i doświadczeń wyniesionych ze statków żaglowych.

Kolejność poszczególnych ćwiczeń wydaje się być nieznana instruktorom, co podważa tezę o praktycznym wykorzystywaniu Poradnika w procesie szkolenia. Mimo, iż zawarte w nim uwagi nie w pełni przystają do obecnego zakresu szkolenia studentów, wydaje się, iż armator powinien położyć większy nacisk na faktyczne zapoznanie osób prowadzących ćwiczenia z tymże Poradnikiem, nie ograniczając się jedynie do zdawkowego poinformowania instruktorów, iż taka publikacja istnieje. Jest to tym bardziej wskazane, iż na s/v DAR MŁODZIEŻY nie funkcjonuje jakikolwiek inny dokument lub publikacja zawierająca wskazówki odnośnie szkolenia studentów.

Z pisma armatora (protokołu z dnia 16 października 2006r.) wynika, iż Armatorski Zespół Awaryjny, po przeprowadzeniu analizy przedmiotowego wypadku, wydał szereg zaleceń dla kapitana, działu armatorskiego jak i inspektora technicznego.

Zawierają one nakaz zainstalowania linek asekuracyjnych, do których wczepiać się będą studenci wchodzący na marsa i saling. Zawierają także wskazówki odnośnie konieczności przeszkolenia oficerów, instruktorów i bosmanów pod względem znajomości zasad bhp, ze szczególnym uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa chodzenia po masztach i pracy na rejach. Nadto, zawarte są w nich rozważenia dotyczące przebudowy marsa i salingu.

Skoro więc - jeszcze w trakcie postępowania przed Izbą Morską - armator sam, z własnej inicjatywy, podjął szereg trafnych kroków zmierzających do podniesienia standardów bezpieczeństwa na statku szkolnym, Izba uznała, iż w tym przypadku bezprzedmiotowe jest wydawanie zaleceń w stosunku do A.M w G. zmierzających do poprawy warunków bezpieczeństwa szkolenia na statku.